Инструкция Заполнения Акта О Несчастном Случае На Производстве Форма Н-1

Пример заполнения акта Н-1 Извещение о несчастном случае (Форма 1). Первый документ. Акт о несчастном случае на производстве ( Форма Н - 1).

Порядок заполнения акта о несчастном случае на производстве по форме Н - 1 согласно Приложению № 4. 2. Рекомендовать органам исполнительной.

Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ Ступин Ступин А.М. --------------------------- ( подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) 15 марта 12 "--" -------------- 20-- г. Печать 12 АКТ N ---- о несчастном случае на производстве 10.03.2012 в 11 часов 20 минут 1. Дата и время несчастного случая ------------------------------- __________________________________________________________________ ( число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, __________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является ОАО "СЭП", 360089, г. Саранск, ул. Ленина, (являлся) пострадавший ------------------------------------------- ( наименование, место нахождения, д. 125, тел. (459) 25-56-89, 25-55-61, электроприборостроительное ------------------------------------------------------------------ юридический адрес, ведомственная и отраслевая производство, генеральный директор Ступин А.М. ------------------------------------------------------------------ принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя - __________________________________________________________________ физического лица) цех 12 Наименование структурного подразделения -------------------------- __________________________________________________________________ - 3. Организация, направившая работника ---------------------------- __________________________________________________________________ ( наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: зам. директора Юдин А.Н., инженер по охране труда Ивлиева Н.П., ------------------------------------------------------------------ ( фамилии, инициалы, должности и место работы) начальник цеха 12 Тарасов Т.А. ------------------------------------------------------------------ 5. Сведения о пострадавшем: Петров Сергей Петрович фамилия, имя, отчество ------------------------------------------- мужской пол (мужской, женский) ------------------------------------------- 25.09.1968 дата рождения ---------------------------------------------------- рабочий профессиональный статус ------------------------------------------ токарь профессия (должность) -------------------------------------------- стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 30 лет и 5 месяцев, ------------------------------------------------------------------ ( число полных лет и месяцев) 10 лет и 7 месяцев в том числе в данной организации --------------------------------- ( число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 12.02.2002 Вводный инструктаж ----------------------------------------------- ( число, месяц, год) / первичный, повторный, --------- Инструктаж на рабочем месте ------------------------------------- ( нужное внеплановый, целевой/ --------------------- по профессии или виду работы, при выполнении подчеркнуть) 12.02.2002 которой произошел несчастный случай ------------------------------ ( число, месяц, год) Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г. __________________________________________________________________ ( если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________ ( если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________ ( число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай лестница цеха 12 ------------------------------------------------------------------ ( краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных __________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) __________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю - ------------------------------------------------------------------ ( наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая Петров С.П. поскользнулся на мокрой лестнице. Сломал правую руку. ------------------------------------------------------------------ ( краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий __________________________________________________________________ и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, __________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ падение 8.1. Вид происшествия -------------------------------------------- __________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья перелом правой руки без осложнений ------------------------------------------------------------------ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или не находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ----------------------------------------- ( нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по наркотического опьянения ------------------------------------------------------------------ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) Иванова Л.И. 365897 г. Саранск, 8.4. Очевидцы несчастного случая --------------------------------- ул. Батавина, д. 52, тел. 23-69-45 ------------------------------------------------------------------ ( фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) мокрая лестница - несчастный случай, 9. Причины несчастного случая ------------------------------------ ( указать основную и сопутствующие причины стечение обстоятельств. ------------------------------------------------------------------ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных __________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: __________________________________________________________________ ( фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их __________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 __________________________________________________________________ настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать __________________________________________________________________ степень его вины в процентах) __________________________________________________________________ Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица __________________________________________________________________ ( наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших Юдин Юдин А.Н. расследование несчастного случая --------------------------- ( фамилии, инициалы, дата) Ивлиева Ивлиева Н.П. --------------------------- Тарасов Тарасов Т.А. --------------------------- 15.03.2012 ---------- ( дата)

Акт о несчастном случае на производстве ( форма Н - 1) бланк для заполнения в электронном виде акта формы Н - 1 (достаточно 1603 отсутствие или некачественная разработка инструкции по охране труда.

Пример заполнения Акта о несчастном случае на производстве ( форма Н - 1).

HomeПолезные документыОхрана трудаВопросы и ответы по охране труда Акт о несчастном случае на производстве по форме Н - 1, порядок его.

Форма Н-1

Приложение №1 ОБРАЗЕЦ Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ООО «Пример» Иванов И.И. (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) “ 28 ” июня 200 8 г. Печать АКТ № 1 О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ 1. Дата и время несчастного случая 06 июня 2008 г. в 20 час 15 мин Количество полных часов от начала работы –7 часов. (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший Общество с ограниченной ответственностью «Пример». 683000 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1. ОКВЭД 20.3 (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя физического лица) Наименование структурного подразделения деревообрабатывающий цех 3. Организация, направившая работника нет (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: Председатель комиссии: Ложкин А.А.- заместитель ген.директора; Члены комиссии: Вилкин Б.Б. - Инспектор отдела кадров Ножкин В.В.- Столяр-станочник (фамилия, инициалы, должность и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество Пузырев Виктор Николаевич пол (мужской, женский) мужской дата рождения 10 января 1975 года профессиональный статус наемный работник профессия (должность) столяр-станочник стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 7лет 8 месяцев , (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 9 месяцев (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж не проводился (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте: (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводился (число, месяц, год) Стажировка: с “ ” 200 г. по “ ” 200 г. не проводилась (если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с “ ” 200 г. по “ ” 200 г. не проводилось (если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводилась (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Несчастный случай произошел в деревообрабатывающем цехе (далее – цех), арендуемом по договору субаренды нежилого помещения № 11 от 15.03.2005 года Обществом с Ограниченной Ответственностью «Пример» у ООО «Площадь» и расположенном по адресу: г. Петропавловск-Камчатский, ул. Виноградная, 10. Длина цеха – 15,9 м, ширина – 7,2 м. В цехе установлен фуговальный станок (далее - станок), тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не установлены. Фуговальный станок предназначен для строгания пиломатериалов, зона обработки имеет режущий инструмент - ножевой вал. Зона обработки станка оборудована исправным защитным устройством (исключающим возможность травмирования), которое во время прохождения обрабатываемого материала должно отводиться и открывать ножевой вал, а после прохождения материала - возвращаться в исходное положение. Защитное устройство принудительно заблокировано в открытом положении деревянным клином, исключающим его нормальное функционирование. В цехе имеется обрабатываемый материал – доски из сырой лиственницы в количестве 31 шт., длиной - 2.0 м, шириной – 0,20 м, толщиной – 0.05 м (далее - доска). Освещение рабочей зоны – искусственное, от электрических ламп. Вентиляция рабочей зоны – естественная. Основные вредные и опасные производственные факторы: - подвижные части производственного оборудования (вращающийся ножевой вал); - повышенный уровень шума на рабочем месте; - повышенный уровень вибрации; - физические перегрузки. (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю фуговальный станок, тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не установлены. (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая 06 июня 2008 года столяр-станочник Пузырев Виктор Николаевич прибыл на рабочее место в цех и в 11 час 20 мин приступил к работе. Генеральным директором Ивановым И.И. ему было поручено изготовить по чертежам две деревянные двери. Днем к нему подошел шлифовщик Петров С. и сказал, что у него закончилась обналичка. Поскольку изготовление обналички входило в обязанности Пузырева В.Н., а днем он отлучался с работы на несколько часов, то принял решение вечером задержаться на работе, чтобы обстругать (профуговать) имеющиеся в цехе заготовки для обналички. Выполнив порученную ей работу по изготовлению деревянных дверей, Пузырев В.Н. вечером приступил к работе на станке и начал фуговать доску для обналички. Обрабатывая очередную доску он положил её на станок и провел по режущему инструменту один раз; решив, что этого недостаточно, он, приподняв один край доски, потянул её обратно к себе. В тот момент, когда Пузырев В.Н.. начал, прижимая, опускать край доски на станок, она выскользнула из его рук, которые по инерции пошли вниз, а правая рука попала на режущий инструмент, которым и была причинена травма. В цехе он был один и самостоятельно по телефону вызвал бригаду «Скорой медицинской помощи». В ходе расследования было установлено, что в процессе трудовой деятельности Пузырев В.Н. для удобства в работе специально заблокировал деревянным клином защитное устройство станка в открытом положении, исключающим его нормальное функционирование, при этом осознавая резко возросшую травмоопасность. (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия воздействие вращающихся деталей 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья Согласно медицинскому заключению № 133з от 08.05.2009 года, выданном МУЗ «Городская больница № 2 г. Петропавловска-Камчатского» Пузыреву В.Н. был установлен диагноз «Обширные скальпированные раны 2-5 пальцев правой кисти с дефектом мягких тканей и сухожилий разгибателей. Открытые переломы ногтевых фаланг 2-5 пальцев, средних фаланг 4-5 пальцев правой кисти. S 62.4», степень тяжести повреждения здоровья отнесена к категории «легких». 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая нет (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая (указать основную и сопутствующие причины Основная причина несчастного случая: Неприменение средств коллективной защиты, что выразилось в принудительной блокировке защитного ограждения режущего инструмента, исключающей его нормальное функционирование, чем нарушено требование: - п.п. 1.2.16, 1.2.18 «Правил по охране труда в лесозаготовительном, деревообрабатывающем производствах и при проведении лесохозяйственных работ ПОТ РМ 001 – 97», утв. Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 21.03.1997 года № 15 (далее – «ПОТ РМ 001 – 97»). Сопутствующие причины несчастного случая: 1) Недостатки в организации и проведении подготовки работника по охране труда, выразившиеся в допущении Пузырева В.Н.. к выполнению столярных работ без обучения по охране труда в виде вводного инструктажа, инструктажа со стажировкой на рабочем месте и специального обучения с проверкой знаний требований охраны труда, чем нарушены требования: - п.п. 4.1, 7.1.1, ч. 1 п. 7.2.1 «Межгосударственного стандарта ГОСТ 12.0.004-90 «ССБТ Организация обучения безопасности труда» утв. Постановлением Госстандарта СССР от 05.11.90 г. № 2797 (далее – «ГОСТ 12.0.004-90») - п. п. 2.1.1, ч. 1 п. 2.1.2, ч. 1 п. 2.1.4, «Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций» утв. Постановлением Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13.01.03 г. № 1/29» (далее – «Порядок обучения по охране труда…») - п. 6.6, ч. 1 п. 6.7, ч. 1 п. 6.8, ч. 1 п. 6.9, ч. 1 п. 6.13 «ПОТ РМ 001 – 97» несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Генеральный директор Иванов И.И.: Не обеспечил отстранение Пузырева В.Н. от работы, не прошедшего в установленном порядке обучение и инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда, чем нарушил требования: - абз. 3 ч. 1 ст. 76, абз. 8 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса РФ; - п. 7.16 «ПОТ РМ 001 – 97». Столяр-станочник Пузырев В.Н.: Не применил средства коллективной защиты, что выразилось в его действиях по принудительной блокировке защитного ограждения режущего инструмента, исключающей его нормальное функционирование, чем нарушил требования: - абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 2 ч. 1 ст. 214 Трудового кодекса РФ; - абз. 3 п. 7.3 «ПОТ РМ 001 – 97». Факт грубой неосторожности в действиях Пузырева В.Н. не установлен. (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица Общество с ограниченной ответственностью «Пример». 683000 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1. (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки Провести работникам ООО «Пример». внеплановый инструктаж по охране труда с разбором материалов расследования несчастного случая - в срок до 30.06.2008 г. Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая Ложкин А.А. (фамилии, инициалы, дата) Вилкин Б.Б. Ножкин В.В.

Образец документа. Пример заполнения. Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н - 1 (образец заполнения).

Форма Н - 1. Один экземпляр направляется пострадавшему или АКТ №. 1. О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ. 1. Дата и время несчастного случая 06 июня 2008 г. в 20 час 15 мин. Количество полных часов от начала.